На вопросы журналиста отвечал директор Волгоградского филиала СОГАЗ-Мед Владимир Витальевич Глазов.

- Владимир Витальевич, хочется конкретизировать, в каких случаях лучше обращаться в свою страховую компанию, а в каких в территориальный фонд обязательного медицинского страхования?

- В случае возникновения спорной ситуации при оказании медицинской помощи, пациенту нужно обращаться в страховую организацию, выдавшую ему полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Многие вопросы решаются сразу же, для более сложных ситуаций, когда проводятся экспертные мероприятия, может понадобиться до 30 календарных дней, а в исключительных случаях - 60 дней.

Посмотрите внимательно на свой полис ОМС. Именно на нём указано наименование и контактная информация страховой компании для обращений.

Гражданам порой непросто разобраться в вопросах здравоохранения, но для этого есть помощники - страховые медицинские организации (СМО). Хочется заострить внимание на том, что страховые компании не только оформляют полисы ОМС, но и защищают права граждан на получение качественной и бесплатной медицинской помощи в установленные сроки. Страховые представители (1, 2 и 3 уровня) – это своего рода персональные помощники пациентов, которые эффективно взаимодействуют с гражданами и помогают при возникновении любых сложностей во время обращения в медицинские организации.

Например, срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста - 14 календарных дней. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как КТ и МРТ, а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней.

- Как оформляется жалоба в страховую компанию? Есть ли какая-то форма заявления? Какие документы нужно приложить?   

- Если у застрахованного возникли вопросы относительно качества и сроков оказания медицинской помощи или у него требуют оплату услуг по ОМС, нужно обращаться в страховую компанию. Официальную жалобу в письменном виде можно оформить в одном из офисов компании или на сайте страховой организации. Для возможности дальнейшего предметного рассмотрения жалобы, гражданам рекомендуется сохранять чеки за оплаченные услуги, договоры, выписки, квитанции, талоны и иные документы, подтверждающие взимание денежных средств или иные возможные нарушения прав застрахованных.

- Что дальше происходит с жалобой, как её рассматривают? В каких случаях проводится проверка с выездом на место?

- Письменное обращение подлежит рассмотрению в течение 30 дней с момента регистрации. В случаях, требующих проведения соответствующих проверок, изучения и истребования дополнительных материалов, принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть продлены на 30 дней (Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»). Все обращения рассматриваются квалифицированными специалистами страховой компании – страховыми представителями (врачами-экспертами) и юристами.

Пациент: «В поликлинике лечащий врач дал мне направление на определенные обследования, но при этом меня попросили их оплатить. Для того, чтобы разобраться, обоснованы ли платные услуги, я сохранила чеки и документы, а затем обратилась к страховому представителю компании «СОГАЗ-Мед», мой вопрос был решен быстро. Денежные средства были мне возмещены».

Только в 2017 году СОГАЗ-Мед помог вернуть своим застрахованным более 21,5 млн. рублей. При поддержке страховых представителей и юристов нашей страховой компании в 2017 году в досудебном порядке было удовлетворено 99% обоснованных жалоб застрахованных.

В 61% случаев, рассмотренных в судебном порядке, иски, предъявленные застрахованными к медицинским организациям, были удовлетворены. Стоит отметить, что для застрахованных вся помощь оказывается бесплатно.